Inleiding

Meer dan drie vierde van de alcoholafhankelijke patiënten rookt ook tabak. Gemiddeld roken ze zelfs meer dan de algemene bevolking: dertig sigaretten per dag. Het alcoholgebruik verhoogt zowel het aantal gerookte sigaretten per dag als de intensiteit van het roken zelf via diepere inhalaties. Dit fenomeen treedt op bij lichte én zware drinkers.

Het fenomeen is terug te voeren op neurofarmacologische processen in het mesolimbisch dopaminesysteem, waar alcohol inwerkt op de dopamineactiviteit via interferentie met de cholinergereceptor op het cellichaam of de neuronale uiteinden van de dopaminerge neuronen.¹

Er is een bijzondere kruisbestuiving tussen nicotine en alcohol: wie rookt, gaat automatisch meer drinken en omgekeerd. Wanneer proefdieren (ratten) worden blootgesteld aan verschillende psychotrope stoffen, zullen alleen nicotine en amfetamine de alcoholconsumptie verhogen.² Bij ratten leidt blokkering van de nicotinereceptoren (via het toedienen van mecamylamine) in het beloningssysteem tot een lagere reactiviteit op de toediening van alcohol.³

Tabak en alcohol hebben dus een nauwere relatie dan oorspronkelijk gedacht: het ene middel trekt het andere aan en ze kunnen elkaar versterken. Deze associatie tussen alcohol en nicotine komt meer naar voor bij mannen dan bij vrouwen.⁴ Een verslaving aan alcohol ontwikkelt zich echter op een andere manier dan deze aan tabak of nicotine. Verslaving aan nicotine ontstaat vrij snel, vooral bij (jonge) vrouwen, terwijl een alcoholverslaving doorgaans pas optreedt na tien tot twintig jaar gebruik.

Gelijktijdige alcohol- en tabaksontwenning

Ondanks een wetenschappelijk goed onderbouwde associatie tussen alcohol en tabak, zijn artsen niet geneigd om een gelijktijdige alcohol- en tabaksontwenning voor te stellen. Nochtans kan het een geschikte oplossing zijn om patiënten met een duoverslaving te helpen.

Jacques, 62 jaar, rookt tien cigarillo’s per dag en consumeert dagelijks vijf tot tien eenheden alcohol. Op die manier kan hij het lijden van een incestverleden onder controle houden. Drinken helpt om de pijn van een gebroken lichaam minder te voelen en roken geeft rust en maakt hem alerter. Hij ziet de weg naar ontwenning als een pad doorheen braamstruiken. Tijdens verschillende gesprekken krijgt Jacques inzicht in de achtergronden van zijn duoverslaving en kan hij zelf een haalbaar pad uitstippelen om te komen tot een andere relatie met alcohol en tabak.

Hoe patiënten benaderen wanneer zij een duoproblematiek vertonen van alcoholmisbruik en roken? Het vertrekpunt is altijd wat patiënten als een haalbare optie zien. Respect voor de keuze en het tempo van de patiënt is een solide basis voor een succesvolle, maar vaak langdurige interventie. Het klassieke dogma van een snelle en volledige onthouding als enige therapeutische optie wordt momenteel sterk in twijfel getrokken.⁵

Gelijktijdige ontwenning voorstellen helpt om de globale gevolgen van iemands verslavingsprobleem in kaart te brengen en te reflecteren op de band die de persoon ermee heeft. Dat vraagt om passende, persoonsgerichte oplossingen, haalbare doelen en een nieuwe manier van denken.

De aanpak van een verslaving is een langetermijnproces. Het start met een motiveringsproces tot verandering van het rook- en drinkgedrag. Dan volgt het omgaan met ontwenning en herval om ten slotte uit te komen bij een nieuw evenwicht.

De start: omgaan met hunkering en risicosituaties

Het duo-ontwenningsproces (volledige rookstop én verminderen/stoppen van het drinken van alcohol) verloopt in een constructieve sfeer, waarbij de patiënt zicht heeft op verschillende opties. Het voorstellen van een gelijktijdige ontwenning nodigt de patiënt uit om te reflecteren over de invloed en de functie van beide genotsmiddelen. Zo ziet de patiënt de compenserende en impulsieve processen, zoals roken of eten/drinken. Dan komt er ruimte om buffer- en bewustwordingsstrategieën te ontwikkelen.

Lea is 45 jaar, gescheiden en moeder van twee jonge kinderen. Haar ex-man bedroog haar en vanuit deze woede is haar alcoholgebruik toegenomen tot dagelijks vijf consumpties. Deze woede verbergt gevoelens van verdriet en verlatenheid. De drang naar alcohol is niet verwonderlijk, want haar vader was verslaafd aan alcohol. Voor Lea verzacht alcohol de verlatenheid en het onrecht dat haar is aangedaan.

De ontwenning van alcohol wordt begeleid met 40 mg nalmefeen, een middel dat ingrijpt in het opioïdensysteem en de drang naar alcohol vermindert. Maar na twee maanden ‘nuchter’ is haar consumptie van suiker toegenomen en rookt ze 32 sigaretten per dag, terwijl ze voordien dagelijks 17 sigaretten rookte. Dit inzicht opent voor Lea perspectieven naar alternatieve strategieën om haar duoverslaving beter onder controle te krijgen.

Patiënten kunnen leren om impulsieve processen te ontcijferen, te omzeilen en uiteindelijk te beheersen. Deze zelfkennis groeit geleidelijk en is evenredig met de tijd en de aandacht die patiënten eraan besteden.

De ontwenningsfase: aanbieden van therapeutische opties

Medische hulp laat het ontwenningsproces zo comfortabel mogelijk verlopen. Daarbij is het gelijktijdig aanbieden van nicotinevervangers en medicatie tegen alcoholontwenning een mogelijke therapeutische optie.

Rookstopmedicijnen

Eén sigaret bevat 1 tot 1,5 mg nicotine. Een nicotinepleister van 21 mg zorgt gedurende 24 uur voor een vermindering van de drang naar een sigaret. Tijdens de nacht kan dit echter slaapproblemen geven en nachtmerries veroorzaken. Een alternatief zijn de 16-uurpleisters van 25 mg. Deze zijn interessant voor iemand die veel rookt (circa 40 sigaretten per dag) en veroorzaken ’s nachts geen problemen, omdat ze dan geen nicotine in de bloedbaan brengen.

Op kritieke momenten, wanneer iemand gestresseerd is, nerveus of erg naar een sigaret hunkert, heeft een pleister weinig nut omdat deze geen grote dosis nicotine afgeeft. In dergelijke gevallen is een snelwerkend vervangingsmiddel nodig. Een nicotinespray werkt het snelst: één spray in de mond brengt de behoefte al binnen de 60 seconden onder controle. Het op één na snelst werkende supplement is de zuigtablet. Kauwgom is complexer, want enkel een juiste kauwtechniek kan een snelwerkend effect teweegbrengen.

Medicatie tegen alcoholontwenning

Het louter toedienen van geneesmiddelen lost het verslavingsprobleem niet op. Het is essentieel dat de patiënt inzicht krijgt in de relatie tussen het verslavingsprobleem en de emotionele of traumatische achtergrond ervan.

Een verslavingsprobleem situeert zich in een onbalans tussen twee hersensystemen. Vooreerst het cognitieve systeem, met bijbehorende uitvoerende functies, dat leidt tot gecontroleerd en doelbewust gedrag. Daarnaast speelt het limbisch systeem een rol bij de emotionele reactie op stimuli zoals alcohol, wat automatische en impulsieve reacties initieert. De plaats van emoties bij de behandeling van alcoholisme krijgt daardoor zijn volle betekenis.

Het toedienen van GABA-agonisten zoals benzodiazepine (diazepam of lorazepam) of NMDA-antagonisten, zoals ketamine, kan het optreden van ernstige ontwenningsverschijnselen voorkomen. Als de patiënt al in ontwenning zit, zal de behandeling gericht zijn op het voorschrijven van vitamine B1, in het bijzonder thiamine. Ook voldoende inname van vocht, koolhydraten en ionen is essentieel.

Inname van nalmefeen is een optie voor patiënten die geen lichamelijke ontwenningsverschijnselen vertonen en niet onmiddellijk moeten stoppen. Dit medicijn werkt als antagonist op de opioïdereceptoren in het beloningssysteem en vermindert de drang om te drinken. De patiënt dient het geneesmiddel twee tot drie uur vóór de verwachte alcoholconsumptie in te nemen.

Acamprosaat wordt gestart na de acute ontwenning om de onthouding vol te houden en herval te voorkomen.

Het meest succesvol is een medicamenteuze behandeling gekoppeld aan het aanpakken van de emotionele of traumatische last. Dat stelt de patiënt in staat om te navigeren naar een pad van zelfkennis en zelfbeheersing. Zo wordt de medicatie niet langer gezien als een wonderbehandeling, maar als hulpmiddel binnen een persoonlijk hersteltraject.

Het is perfect mogelijk om medicatie voor een alcoholverslaving te combineren met nicotinevervangers voor tabaksontwenning.

Het herval: doorbreken van denkpatronen

Ook al kan het een patiënt op het eerste gezicht afschrikken, het is een goede zet om bij herval van alcoholgebruik meteen na te denken over stoppen met roken. Zo kunnen nicotinevervangers voorkomen dat roken het verlangen naar alcohol gaat compenseren en blijven roken net de drempel verlaagt om weer naar het glas te grijpen.

Gedachten sturen het tabaksgebruik en ook de consumptie van alcohol, ondersteund door automatische processen, gebaseerd op persoonlijke en sociale waardesystemen. Ook overtuigingen die de patiënt heeft over het effect en de risico’s van tabak en alcohol, spelen een rol. Het denksysteem is een soort interne dialoog die de consumptie van tabak of alcohol afremt of aanmoedigt en die wordt gevoed door sociale invloeden en de ervaringen van elk individu.

Damien is 30 jaar. Na een ernstig verkeersongeval onder invloed van genotsmiddelen moet hij verplicht in therapie voor zijn verslavingsproblematiek. Toen hij 13 jaar was, startte hij met het roken van sigaretten. Nadien combineerde hij sigaretten met het roken van cannabis. Ook alcohol kwam dan op zijn pad. Als 15-jarige experimenteerde hij met cocaïne en vanaf zijn 25ste gebruikte hij het regelmatig om ‘beter te presteren op zijn werk’.

Niet onbelangrijk, op zijn 8ste kreeg Damien de diagnose van ADHD. Zijn impulsiviteit speelt hem ook op volwassen leeftijd parten. Wanneer hij in het weekend uitgaat, kan hij snel agressief uit de hoek komen. Roken van tabak werkt kalmerend, maar als hij tegelijk alcohol gebruikt, slaan zijn stoppen soms door.

Damien stopte drie maanden met roken, maar herviel na de gedachte dat ‘slechts eentje, eigenlijk geentje was’. Ook had hij zijn alcoholgebruik vijf maanden onder controle – hij dronk geen druppel – maar herviel ‘omdat hij zich beter voelde met het drinken van alcohol’. Zijn disfunctioneel denkpatroon kwam ook naar voor in het zichzelf belonen na een week hard werken: ‘ik neem een Orval, want dat heb ik echt wel verdiend na een week hard werken’.

Een manier van denken die consumptie afremt:

‘Ik ben mama en moet me verantwoordelijk gedragen voor mijn kinderen, het huishouden en mijn job. Daarom drink ik niet meer dan twee glaasjes witte wijn tijdens de vrijdagborrel na het werk.’

Een manier van denken die consumptie aanmoedigt:

‘Wat maakt die ene sigaret of een paar glazen bier nu uit… Het is tenslotte vrijdagavond en het weekend staat voor de deur. Morgen is het zaterdag en kan ik uitslapen.’

Mensen hebben ingeslepen denkbeelden over hun relatie met alcohol en tabak. Dit kan het idee van gelijktijdige ontwenning destabiliseren, ook al lijkt het een gunstige oplossing om het denkpatroon meteen om te buigen in de richting van zelfkennis en zelfbeheersing over beide genotsmiddelen.

Een integrale aanpak is vooral gerechtvaardigd omdat de aanpak effectief en ook preventief is, anticipeert op herval en leidt tot een betere zelfcontrole. En dat is jammer genoeg nodig in een wereld die onze verslavende neigingen vaak toejuicht.

Uit cijfers van Tabakstop in 2022 blijkt dat van de begeleide rookstoppers ruim één op de twee meer dan twintig sigaretten per dag rookt, ruim zes op de tien langdurig ziek is en één op de twee met psychiatrische problemen kampt.

Tabakstop besteedt aandacht aan de psychische kwetsbaarheid van mensen en neemt bij de profielbepaling van de roker comorbiditeiten zoals angst, depressie en de consumptie van alcohol of andere psychotrope drugs mee.

Wenst u patiënten door te verwijzen naar een tabakoloog?

www.tabakstop.be of www.tabakologen.be

Vergeet ook niet uw patiënten te motiveren voor deelname aan Buddy Deal, de jaarlijkse rookstopcampagne van Stichting tegen Kanker. Een affiche voor uw wachtzaal wordt meegestuurd met dit nummer van Huisarts Nu.

Digitale communicatiematerialen zoals een video of social media posts zijn gratis te downloaden via www.buddydeal.be.

In onze e-learning over hartklepaandoeningen wordt de fysiopathologie opgefrist met extra focus op aortaklepstenose. Via audiofragmenten kunt u oefenen om hartklepaandoeningen beter te herkennen en frissen we de te nemen stappen bij een afwijkend geluid nog eens op.

Accreditering: 1 accrediteringspunt in de rubriek ‘algemene geneeskunde’.