Inleiding

Antipsychotica, vroeger neuroleptica genoemd, onderdrukken de werking van het zenuwstelsel met als resultaat: psychomotore vertraging, emotionele onverschilligheid en affectvervlakking of het minder intens beleven van vreugde en verdriet. Deze geneesmiddelen zijn onontbeerlijk om patiënten met een psychose te stabiliseren en (opnieuw) aanspreekbaar te maken.

De oorspronkelijke indicaties voor antipsychotica situeren zich in de majeure psychiatrie: schizofrenie, psychotische ziektebeelden (wanen, hallucinaties, verwardheid in gedrag en denken) en manische episodes bij personen met een bipolaire stoornis. In de eerste lijn worden antipsychotica vaak aangewend als farmacologisch middel om onrust, ontremming of motorische agitatie te onderdrukken, ongeacht de etiologie of de diagnose, als een soort symptomatische behandeling.

Casus: Alberta, 89 jaar, nierinfectie

Alberta, een 89-jarige vrouw, woont al drie jaar in het woonzorgcentrum. Het is een vitale dame met enkel een pilletje voor de bloeddruk (hydrochloorthiazide 25 mg) en een vitamine-D-preparaat met calcium voor osteoporose.

Opnieuw maakt Alberta een urineweginfectie door, zoals in het verleden wel vaker het geval was: ze heeft koorts, pijn bij het plassen en is incontinent voor urine. Onderzoek van de urine bevestigt een infectie met E. Coli. Op basis van het antibiogram wordt gekozen voor een behandeling met cotrimoxazol. De verpleging merkt op dat Alberta plots verward en angstig is; ze spreekt over de Duitsers die binnengevallen zijn en waarvoor ze zich moet verstoppen. Door de koortsende ziekte ontwikkelt Alberta een delier.

Vanzelfsprekend ligt de focus hier op de behandeling van de somatische oorzaak (nierinfectie). Het delier zelf wordt symptomatisch aangepakt. Indien medicatie nodig is bij agitatie of motorische onrust, is een benzodiazepine de eerste keuze, met volgens de richtlijnen een voorkeur voor lorazepam. Bij een psychotisch beeld of bij gevaar voor zichzelf of de omgeving is risperidon of haloperidol aangewezen en veilig te gebruiken in de eerste lijn.^1,2

Alberta krijgt haloperidol, eerst 10 druppels (1 mg) per dag en opgehoogd tot 20 druppels (2 mg). De angst vermindert en ook de verwardheid krimpt weg. De druppels haloperidol worden langzaam (5 druppels per dag) verminderd. De antibiotica worden uitgegeven.

Hoe het juiste antipsychoticum kiezen?

De groep antipsychotica is zeer heterogeen, met als grootste gemene deler het blokkeren van de dopaminereceptor, met D2 als voornaamste. Vroeger werd een onderscheid gemaakt tussen ‘klassieke’ of eerstegeneratieproducten en ‘atypische’ of tweedegeneratie-antipsychotica. Qua doeltreffendheid (in equivalente dosis) is er niet zoveel verschil, wat kostprijs betreft wel.³

Alle antipsychotica hebben een multireceptorprofiel wat betekent dat ze, naast het blokkeren van de dopamine­receptor, ook aangrijpen op (andere) receptoren in en buiten het centraal zenuwstelsel. Dit bepaalt hun werking, maar tegelijkertijd ook de te verwachten nevenwerkingen (tabel). Zo onderscheiden antipsychotica van de tweede generatie zich van de eerste door ook serotonerge receptoren te blokkeren, waardoor ze minder extrapiramidale effecten veroorzaken.

* Innerlijke onrust, niet kunnen stilzitten.
** Herhaaldelijk smakken, kauwbewegingen, slikproblemen, wenkbrauwen optrekken, wegdraaien van de ogen, wangen opblazen, schokachtige spiertrekkingen.
0: nevenwerking treedt niet op
0/+: minimale nevenwerking of zeldzaam
+: milde nevenwerking of soms aanwezig
++: matige nevenwerking of frequent optredend
+++: ernstige nevenwerking of vrij frequent aanwezig

Binnen de groep van de tweede generatie is een relevant klinisch onderscheid mogelijk. Risperidon, paliperidon (de ‘ons’) en de partiële dopamine-antagonist aripiprazol hebben een zwakke affiniteit voor histaminerge en muscarinereceptoren, met minder sedatie en een beperktere gewichtstoename als gevolg. Olanzapine, quetiapine en clozapine (de ‘pines’) hebben en meer uitgesproken sedatief effect en tevens een sterkere gewichtstoename door hun sterkere affiniteit voor deze receptoren.⁴

Clozapine is een buitenbeentje. Deze molecule heeft vooral een effect op de dopamine D4-receptor en een zwakke antidopaminerge werking op de andere dopaminereceptoren, waardoor er weinig of geen extrapiramidale bijwerkingen te verwachten zijn. Het is daarom eerste keuze bij patiënten met de ziekte van Parkinson en bij Lewy-body-dementie. Helaas kent clozapine een hele resem bijwerkingen, waaronder agranulocytose. Het is ook een geneesmiddel met nauwe therapeutisch toxische marge. Wekelijkse bepaling van het bloedbeeld (leukocyten en granulocyten, eventueel aangevuld met de nierfunctie) is daarom noodzakelijk. Een alternatief is quetiapine.

Bij de keuze van een antipsychoticum is het multireceptor­profiel samen met de patiëntkenmerken (comedicatie, comorbiditeit, kwetsbare populatie) doorslaggevend.⁵ Uitgebreide informatie over de individuele moleculen is te vinden via het BCFI, het Farmacotherapeutisch Kompas of via Medscape.⁶

Hoe antipsychotica bij ouderen zorgzaam toepassen?

Het gebruik van antipsychotica in woonzorgcentra scoort erg hoog: 27,3% van de bewoners ouder dan 65 jaar krijgt antipsychotica toegediend tegenover slechts 4,4% van 65-plussers die niet in een woonzorgcentrum verblijven.⁷ Dat heeft meestal te maken met het onderdrukken van gedragsmatige of psychologische stoornissen. De inname van antipsychotica bij deze stoornissen brengt echter een verhoogd mortaliteitsrisico met zich mee.

Er zijn weinig klinische studies over het gebruik van anti­psychotica bij een (hoog)bejaarde populatie. De gegevens uit een gemiddelde volwassen populatie zijn grotendeels geëxtrapoleerd. Om die reden is het verstandig om erg voorzichtig aan de slag te gaan: starten met een lage dosis, traag optitreren, een evaluatie- en afbouwmoment voorzien en het effect en de nevenwerkingen zorgvuldig opvolgen.

Aan antipsychotica zijn heel wat nevenwerkingen verbonden. De tweedegeneratieproducten geven vooral metabole problemen, zoals gewichtstoename, lipidenstoornissen en (pre)diabetes. Ook voor interacties (QT-verlenging) zijn antipsychotica bekend. Bij antipsychotica van de eerste generatie zijn hinderlijke, dosisgebonden, extrapiramidale bijwerkingen mogelijk, met daarnaast kans op hyperprolactinemie (tabel).

Casus: Miel, 84 jaar, dementerend

Miel, 84 jaar, lijdt sinds twee jaar aan een snel evoluerende dementie. Hij is vaak verward en heeft veel bewegingsdrang. Omwille van dwaalgedrag verblijft hij nu in de gesloten afdeling van het woonzorgcentrum. Wegens voortdurende onrust, het lastig vallen van medebewoners en agressiviteit (bijten, pitsen) tijdens de dagelijkse verzorging, wordt haloperidol druppeloplossing ingeschakeld: 1 mg 
(10 druppels) per keer, al snel verhoogd naar 3 maal 10 druppels per dag. De medicatie mist zijn effect niet. Miel is heel rustig, om niet te zeggen tam. Maar hij kwijlt en beeft over zijn hele lichaam. Hoe kan dit verholpen worden?

De situatie van Miel is een klassiek verhaal van extrapiramidale nevenwerkingen. Dit ongewenste effect is dosisgebonden. De oplossing bestaat in het verlagen van de dosis tot een bevredigend evenwicht is gevonden tussen het gewenste effect en de nevenwerking.

De poging om haloperidol te verminderen leidt bij Miel echter tot hernieuwde onrust en agressiviteit. Daarop wordt besloten om over te schakelen naar een antipsychoticum met verlengde werking: quetiapine 50 mg per dag. Hiermee is de onrust onder controle en verloopt de dagelijkse verzorging ook in een meer ontspannen klimaat. Tekens van extrapiramidale verschijnselen blijven uit.