Inleiding 

De cijfers zijn gekend: tegen 2060 verdubbelt het aantal 80-plussers in Europa van 6% naar 12,5%.¹ In Vlaanderen wordt verwacht dat het aantal personen met dementie tegen dan zal verdubbelen van 131 800 nu naar 260 000.²

Van alle mensen die de leeftijd van 80 jaar bereiken, woont 4% in een woonzorgcentrum. Voor 80-jarigen met de ziekte van Alzheimer gaat het maar liefst over 75%.³ Deze laatste groep vertoont ook vaak gedragsveranderingen.⁴ De etiologie van gedragsveranderingen bij personen met dementie is complex en multifactorieel. Naast pathofysiologische veranderingen en fysieke factoren zoals pijn, dehydratatie, obstipatie en infecties kan een gedragsverandering ook een uiting zijn van een onvervulde behoefte.^5-6

Zorgverleners ervaren deze gedragsveranderingen vaak als erg belastend. Het veranderend gedrag kan de dagelijkse werking in een woonzorgcentrum drastisch verstoren.

In de behandeling van deze gedragsveranderingen spelen huisartsen een belangrijke rol. Wanneer het gedrag frequent voorkomt, de intensiteit van het gedrag te hoog is of het gedrag mogelijke schade kan berokkenen aan medebewoners, medewerkers of de bewoner zelf, wordt vaak de huisarts gecontacteerd. In een steekproef bij 129 verpleegkundigen in Vlaamse woonzorgcentra gaf meer dan de helft van de verpleegkundigen aan zelf vragende partij te zijn om medicatie op te starten tijdens het bespreken van gedragsveranderingen met de huisarts.⁷

Niet-farmacologische interventies 

Richtlijnen, waaronder die van de Alzheimer’s Association, geven echter aan dat het belangrijk is om eerst niet-farmacologische interventies op te starten vooraleer medicatie voor te schrijven.^8-9 Een belangrijke reden hiervoor is de verhoogde kans op beroerte, vallen, cognitieve achteruitgang en verhoogde mortaliteit die het gebruik van psychotrope medicatie met zich meebrengt.^9-10 Deze neveneffecten overschaduwen de mogelijke voordelen van medicatie.^9-10 Het is van belang om voorzichtig om te springen met het voorschrijven ervan en chronisch gebruik te vermijden.¹⁰

De effecten van niet-farmacologische behandelingen zijn nog onduidelijk. Voor de behandeling van symptomen van depressie hebben niet-farmacologische behandelingen duidelijk een gunstig effect en zelfs meer effect dan het voorschrijven van medicatie.¹¹ Maar voor andere gedragsveranderingen, zoals agitatie en agressie, is de effectiviteit van niet-farmacologische behandelingen beperkt.^12-13

Niet-farmacologische behandelingen hebben als voordeel dat ze slechts in beperkte mate neveneffecten met zich meebrengen.¹³ Voorbeelden hiervan zijn allergieën aan dieren of agitatie bij lichttherapie of diergeassisteerde interventies.

Scales et al. raden aan om niet-farmacologische behandelingen op een persoonsgerichte manier aan te bieden.¹³ Ze stellen dat het onvoldoende afstemmen van niet-farmacologische behandelingen op persoonlijke voorkeuren en behoeften van bewoners een verklaring kan zijn voor de lage tot matige wetenschappelijke evidentie ervan.¹³ Zo kan bijvoorbeeld het ophalen van herinneringen aan bepaalde personen door middel van foto’s of voorwerpen (reminiscentie) stressvolle reacties uitlokken of is het inzetten van huisdieren enkel aanvaardbaar bij personen die zich comfortabel voelen met dieren rondom zich.

Behoeftegebaseerde zorg 

Er is echter weinig literatuur beschikbaar over het effect van individueel afgestemde behandelingen op gedragsveranderingen bij bewoners met dementie.

Om de persoonlijke voorkeuren en behoeften van bewoners te herkennen, is het van belang om zicht te hebben op het levensverhaal van de bewoner en te proberen zijn gedrag te begrijpen. In de praktijk worden echter zelden methoden toegepast om veranderend gedrag van bewoners te analyseren en te begrijpen. Dat kan leiden tot miskenning van fysieke factoren waardoor discomfort ontstaat en tot miskenning van de aanwezigheid van onvervulde behoeften die de bewoner met dementie niet duidelijk kan verwoorden.

Casus: Alice en Albert 

Alice heeft de ziekte van Alzheimer en woont zo’n twee jaar in het woonzorgcentrum samen met haar man, Albert. Sinds enkele weken vertoont ze in toenemende mate roepgedrag. Wanneer medebewoners in de leefruimte onrustig worden door het geroep, brengt een zorgverlener Alice gewoonlijk naar haar kamer. De rust in de groep herstelt zich dan wel, maar het roepgedrag van Alice stopt niet als ze in haar kamer is. 

Tijdens een teamoverleg wordt de situatie van Alice besproken. Alice en Albert hielden vroeger een kruidenierswinkel open. Ze waren voortdurend samen. Alice is een angstig type. Ze hecht veel belang aan structuur en went moeilijk aan veranderingen. Toen Alice thuis begon te dolen tijdens de nacht, adviseerde de huisarts het koppel om samen naar het woonzorgcentrum te verhuizen. Ook hier zijn Alice en Albert voortdurend samen. Aanvankelijk ondersteunde Albert zijn echtgenote bij quasi alles: naar het toilet gaan, aankleden, eten,… De laatste maanden gaat Albert echter achteruit en is hij minder actief. Het team merkt tijdens de bespreking op dat ze steeds meer de zorg voor Alice van hem overgenomen hebben. Vermoedelijk ervaart ze hierdoor een verminderd gevoel van veiligheid en vertrouwen.  

Hoewel Alice en Albert vroeger geen huisdieren hadden omwille van de kruidenierszaak, beslist het team om een gevoel van nabijheid te creëren met het aanbieden van een robotkat (hechtingsfiguur). Alice reageert hier positief op. Ze is rustiger en roept minder. De kat ligt voortdurend op haar schoot als ze in de leefruimte is.  

Door de bespreking besefte het team bovendien dat er tot nu toe weinig aandacht was voor de verslechterende situatie van Albert. Het is niet duidelijk of hij symptomen van depressie of symptomen van een beginnende dementie heeft. Ze contacteren hiervoor de huisarts.  

Onderzoeksproject  

In 2011 startte het Centre for Research and Innovation in Care (UAntwerpen) een onderzoeksproject naar het effect van niet-farmacologische behandelingen op gedrags- en psychologische symptomen bij bewoners met dementie. Studies naar het effect van reminiscentie bij bewoners met symptomen van depressie toonden gunstige resultaten.^14-15 

De methodologie werd uitgebreid naar effecten op ander gedrag, zoals agitatie en agressie, en aangevuld met het uitvoeren van gedragsanalyses en het identificeren van basisbehoeften.¹⁶ Gedragsanalyses versterken de afstemming tussen de behandeling en de mogelijke oorzaken van veranderend gedrag bij personen met dementie.

Definitie van behoeftegebaseerde zorg

In hun gevoelskader beschrijven Nolan en collega’s zes universele basisbehoeften die in voldoende mate vervuld moeten zijn, wil een persoon een kwaliteitsvol leven ervaren: fysieke en psychische veiligheid, continuïteit, van betekenis zijn, een doel hebben, erbij horen en iets willen bereiken (figuur 1).¹⁷

Dit leidde uiteindelijk tot de ontwikkeling van de methode van ‘behoeftegebaseerde zorg’ die drie kernelementen bevat (figuur 2):

• analyseren van het gedrag van de bewoner, 
• herkennen van de onderliggende basisbehoefte,
• uitvoeren van een niet-farmacologische behandeling, afgestemd op de voorkeuren en gewoonten van de bewoner.

Niet-farmacologische behandelingen

De methode van behoeftegebaseerde zorg werd vervolgens getest in drie Vlaamse woonzorgcentra.

Zorgverleners van zes afdelingen uit drie woonzorgcentra werden opgeleid in het uitvoeren van handmassage met essentiële olie, muziektherapie in groep en het uitvoeren van individuele betekenisvolle activiteiten, waaronder reminiscentie. 

Vervolgens werden ze begeleid bij het identificeren van onvervulde behoeften en leerden ze deze te koppelen aan niet-farmacologische behandelingen bij bewoners die symptomen van agitatie of agressie vertoonden én een MMSE-score (Mini Mental State Evaluation) tussen de 10 en 25 hadden. Er werd aan het team gevraagd deze interventies gedurende twee weken dagelijks toe te passen op een door hen zelf gekozen moment. 

Meting van gedragsverandering

Voor en na de periode van twee weken werd het gedrag van de bewoners in kaart gebracht met de Neuropsychiatric Inventory Nursing-Home (NPI-NH) en de Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI). 

De NPI-NH meet twaalf neuropsychiatrische symptomen die veel voorkomen bij personen met dementie: illusies, hallucinaties, agitatie of agressie, depressie, angst, euforie, apathie, decorumverlies, prikkelbaarheid, repetitief gedrag, nachtelijke onrust en veranderend eetgedrag. De aanwezigheid van één van deze symptomen wordt gescoord met ja/neen. Indien aanwezig, wordt de frequentie van aanwezigheid op een vier-punten Likertschaal geëvalueerd en de ernst van aanwezigheid op een drie-punten Likertschaal. Zo wordt een totaalscore berekend tussen 0 en 144. 

De CMAI meet de prevalentie en de vorm van agitatie en agressie en bestaat uit 29 items over het gedrag van de bewoners die geëvalueerd worden met een zeven-punten Likertschaal met een totaalscore tussen 29 en 203.

Resultaten

Kenmerken van de bewoners

In totaal werden 71 bewoners geïncludeerd. De data van 65 bewoners kwamen in aanmerking voor analyse; 68% van hen waren vrouwen en de gemiddelde leeftijd was 86 jaar.

Naast agitatie en agressie (100%) vertoonde 35% van de bewoners ook repetitief gedrag en/of irritabiliteit. Eén op vier bewoners had decorumverlies en/of nachtelijke onrust en één op vijf bewoners had symptomen van depressie en/of angstklachten. 

Uitvoeren van niet-farmacologische behandelingen

De mate waarin niet-farmacologische behandelingen nauwgezet werden toegepast, was gemiddeld 86% en verschilde significant tussen de verschillende afdelingen met een minimum van 69% en een maximum van 95%. Vooral tijdens de weekends werd het niet aanbieden van niet-farmacologische behandelingen zichtbaar. 

Het uitvoeren van niet-farmacologische behandelingen duurde gemiddeld 14 minuten en gebeurde voornamelijk in de voormiddag (57%) en de namiddag (41%). Maar liefst 63% van de behandelingen werden uitgevoerd door verpleegkundigen; de overige namen de zorgkundigen (17%) en kinesitherapeuten (12%) op zich. 

Effect op het gedrag van de bewoners

De prevalentie van agitatie en agressie daalde na twee weken met 26% (p<0,001), de prevalentie van decorumverlies met 15% (p=0,006) en de prevalentie van depressieve symptomen met 12% (p=0,008) (figuur 3). De symptomen van angst daarentegen stegen significant met 3% (p<0,001). 

Deze resultaten werden, met uitzondering van symptomen van decorumverlies, bekrachtigd binnen de groepen van bewoners die handmassage, muziektherapie of een individuele betekenisvolle activiteit ontvingen. Er was bovendien een significante daling van de totaalscore van zowel de NPI-NH (17,5 pre versus 13,6 post/p=0,009) als CMAI (48,7 pre versus 42,1 post/p<0,001).

Bespreking 

De resultaten tonen aan dat het afstemmen van niet-farmacologische behandelingen op de behoeften van bewoners met dementie gunstige effecten heeft. Dit biedt perspectief, wanneer de farmacologische behandeling van veranderend gedrag bij dementie op de helling komt te staan wegens een gebrek aan effectiviteit op langere termijn en de zorgwekkende neveneffecten. 

Deze studie is de eerste die aantoont dat niet-farmacologische behandelingen ook tot een toename van angst kunnen leiden. Het onderzoeksteam beveelt aan om, rekening houdend met de toegenomen angst en de non-compliance tijdens de weekends, niet-farmacologische behandelingen niet dagelijks toe te dienen. In een vervolgstudie zal worden onderzocht wat de meest effectieve behandelfrequentie is. 

Interdisciplinaire analyse van gedragsverandering

Een aantal zaken staan een uitgebreide uitrol van behoeftegebaseerde zorg voorlopig nog in de weg. Zorgverleners ervaren het uitvoeren van een gedragsanalyse als zinvol maar moeilijk. Om een accurate gedragsanalyse te doen is kennis over het levensverhaal van de bewoner nodig. Niettegenstaande de talrijke initiatieven in woonzorgcentra om actiever met het levensverhaal aan de slag te gaan, blijft de impact in de praktijk eerder beperkt.

Huisartsen kennen de bewoner meestal al van voor de opname in het woonzorgcentrum en hebben een vertrouwensband. Ze hebben niet alleen zicht op het levensverhaal, maar ook op de identiteit van de bewoner en zijn familiale en sociale context. Wanneer huisartsen gevraagd worden voor een consult voor gedragsproblemen bij bewoners met dementie, kunnen ze aan het team vragen om een gedragsanalyse voor te bereiden. Deze analyse kan nadien verder worden aangevuld met kennis en inzichten van de huisarts. Hierdoor kan de huisarts het proces van klinisch redeneren en besluitvorming bij zorgverleners op een positieve manier beïnvloeden. 

Veranderend gedrag is complex en dé oplossing bestaat niet. Om een gedragsanalyse uit te voeren en onderliggende behoeften te identificeren hebben zorgverleners nood aan cognitieve vaardigheden. Het gaat hierbij niet enkel om een analytisch, maar ook om een probleemoplossend denkvermogen. Nog niet alle zorgverleners in een woonzorgcentrum zijn voldoende opgeleid in probleemoplossend denken in complexe situaties. 

Brede inzet van het zorgteam

Het uitvoeren van niet-farmacologische behandelingen werd voornamelijk door verpleegkundigen en zorgkundigen uitgevoerd en minder door ergotherapeuten of animatoren. Dit sluit aan bij de brede visie van het onderzoeksteam op behoeftegebaseerde zorg. 

In deze visie worden taken zoals hygiënische zorgen, ondersteuning bij de maaltijden, activiteiten en ook niet-farmacologische behandelingen uitgevoerd door alle leden van een team om tot een betere afstemming te komen van de talenten van zorgverleners op de behoeften van bewoners. Dit kan alleen als ergotherapeuten, animatoren en kinesisten mee ondersteuning bieden in de zorgtaken die in sommige woonzorgcentra nog steeds uitsluitend toegewezen zijn aan verpleegkundigen en zorgkundigen. 

Brede definitie van niet-farmacologische behandeling

Om deze visie te ondersteunen heeft het onderzoeksteam acht niet-farmacologische behandelingen gedefinieerd naar een context waarin alle medewerkers en ook familie deze kunnen toepassen bij bewoners met milde tot matige dementie. 

In een andere studie van de onderzoekgroep werden deze behandelingen met artsen, verpleegkundigen, ergotherapeuten, zorgkundigen, kinesitherapeuten en experten afgetoetst op begrijpbaarheid en inhoudelijke correctheid. Met uitzondering van aromatherapie worden de niet-farmacologische behandelingen uiteindelijk als ‘momenten’ gedefinieerd. Het gaat immers om extra tijd waarin doelgerichte activiteiten uitgevoerd worden. Alle activiteiten in het woonzorgcentrum die voldoen aan deze definities, kunnen worden ingezet als niet-farmacologische behandeling, mits het handhaven van een afgesproken regelmaat en aandacht voor de nodigezorgvuldigheid bij de toepassing. 

Deze ruime definiëring verhoogt de toepasbaarheid van behoeftegebaseerde zorg in de praktijk en biedt een kader voor zorgverleners en huisartsen om verwarring over het begrip ‘niet-farmacologische behandelingen’ te vermijden (zie hieronder).

Niet-farmacologische behandelingen bij bewoners met milde tot matige dementie

Aromatherapie is het aanwenden van zuivere essentiële oliën (afkomstig van kruiden, bloemen en planten) met als doel het verbeteren van de algemene gezondheidstoestand en de levenskwaliteit van de bewoner.

Massage is een zorgzame aanraking van de huid van de bewoner waarbij met vloeiende ritmische bewegingen en zachte druk over de huid van de bewoner wordt gestreken met als doel het creëren van een rustige en positieve gemoedstoestand.

Snoezelen is het aangenaam prikkelen van zintuigen in een sfeervolle en veilige omgeving met behulp van licht, geluid, geur en aanraking om een gevoel van rust en ontspanning te creëren.

Reminiscentiemoment is het in gesprek herinneringen van de bewoner ophalen en hem ervaringen opnieuw laten beleven, gestimuleerd door tastbare aanwijzingen zoals foto’s, voorwerpen of muziek, om de bewoner een positief gevoel te geven. 

Hechtingsfiguren zijn personen, dieren of poppen die door hun regelmatige aanwezigheid een band creëren met als doel dat bewoners emotionele veiligheid en geborgenheid ontvangen of geven.

Passieve muziekmomenten zij momenten waarbij een bewoner naar muziek of muziekelementen (geluid, ritme, melodie en harmonie) luistert met als doel het bevorderen van het welzijn en het verbeteren van de levenskwaliteit. 

Actieve muziekmomenten zijn momenten waarbij een bewoner of een groep bewoners actief betrokken zijn bij het inzetten van muziek in al z’n facetten (geluid, ritme, melodie en harmonie) met als doel het bevorderen van het welzijn en het verbeteren van de levenskwaliteit. 

Bewegingsmomenten zijn momenten waarbij bewoners activiteiten uitvoeren die het lichaam in beweging brengen met als doel het verbeteren van de gezondheidstoestand en het welbevinden.

Creatieve momenten zijn momenten waarbij bewoners creatieve activiteiten uitvoeren met als doel het uiten van gevoelens en emoties of het hebben van een betekenisvolle dagbesteding.

 

Project Odette

Het onderzoeksteam van project Odette heeft de voorbije jaren een methode ontwikkeld waarmee zorgverleners het gedrag van personen met dementie gemakkelijker begrijpen en een niet-medicamenteuze oplossing aanbieden. De oplossing wordt afgestemd op de behoeften, voorkeuren en mogelijkheden van de persoon met dementie. Het gaat hierbij om activiteiten die negatieve emoties (bv. angst) verminderen en positieve emoties versterken.

Het onderzoeksteam van Odette maakt deel uit van het Expertisecentrum Ouderenzorg en de onderzoekskern Ouderenzorg van Odisee Hogeschool.

Meer informatie op: www.projectodette.be