Inleiding

De behandeling van hiv heeft de laatste jaren een sterke vooruitgang geboekt. Toch blijft het jaarlijks aantal nieuwe hiv-diagnoses onaanvaardbaar hoog: in het jaar 2020 werden in België 727 nieuwe diagnoses geregistreerd of gemiddeld 1,99 nieuwe diagnoses per dag.¹ Het blijvend inzetten op primaire preventie (o.a. condoomgebruik en gepast testen) is prioritair om hiv als volksgezondheidsprobleem te elimineren tegen 2030, zoals vooropgesteld door de huidige VN-doelstellingen.²

Pre-expositie profylaxe, of kortweg ‘PrEP’, is een relatief nieuwe, bijkomende hiv-preventiestrategie: het proactief gebruik van antiretrovirale medicatie door hiv-negatieve personen als bescherming tegen het oplopen van een besmetting met hiv (zie steekkaart). Wanneer PrEP correct gebruikt wordt, verlaagt dit het risico op hiv met meer dan 90% en is het minstens even effectief als een condoom.³

Sinds 2017 wordt deze orale hiv-preventiepil in België terugbetaald voor mensen met een verhoogd risico op hiv, voornamelijk mannen die seks hebben met mannen (MSM) en heteroseksuele personen die vanwege hun gedrag en/of beroep een groter risico lopen (tabel 1). In 2020 namen 3983 personen PrEP.¹ Maar recent onderzoek toonde dat er in België nog een onvervulde nood is aan PrEP-gebruik, zowel bij MSM als bij mensen met een sub-Saharaans Afrikaanse migratieachtergrond.^4,5 Huisartsen zijn goed geplaatst om er mee voor te zorgen dat PrEP zoveel mogelijk mensen bereikt die er baat bij kunnen hebben.

Casus: Stefan, 34 jaar, open relatie

Stefan, een 34-jarige man, komt voor de eerste keer op raadpleging om zich in de huisartsenpraktijk te registreren en met de vraag voor een algemeen bloedonderzoek. Uit de intake-anamnese blijkt dat Stefan zich identificeert als homoseksueel en uitsluitend seks heeft met mannen. Hij bevindt zich momenteel in een open relatie met een stabiele partner.

Vier maanden geleden maakte hij een Neisseria Gonorrhoeae urethritis door; een hiv-test was toen negatief. Hij heeft de intentie om consistent condooms te gebruiken, maar geeft toe dat dit niet altijd makkelijk is, zeker niet wanneer hij wat gedronken heeft. Condooms bieden de beste protectie tegen seksueel overdraagbare infecties (soi) en hiv, maar Stefan heeft nood aan bijkomende bescherming. Daar is hij zich van bewust.

Wie komt in aanmerking voor PrEP?

PrEP wordt momenteel aangeraden voor personen die hiv-negatief zijn én een verhoogd risico hebben op het oplopen van een hiv-besmetting. Naast het individueel seksueel gedrag wordt het hiv-risico ook bepaald door de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hiv-infecties in een bepaalde doelgroep. Volgens de laatste epidemiologische studies is de kans om in België onder gemeenschappen van MSM een partner te treffen met een niet-gediagnosticeerde hiv-infectie 0,83%; in de algemene bevolking is die kans ongeveer 0,008%.⁶

Deze vaststelling lag mee aan de basis van het opstellen van de Riziv-voorwaarden voor terugbetaling van PrEP (tabel 1). Een dergelijke indicatiestelling veronderstelt evenwel inzicht in de seksuele oriëntatie en het seksueel gedrag van patiënten, dat het risico op hiv mee bepaalt. Huisartsen vinden het niet altijd gemakkelijk om met sommige patiënten een gesprek over zulke intieme zaken aan te gaan.⁷ Nochtans is een proactieve opstelling belangrijk, omdat schaamte patiënten ervan kan weerhouden om het onderwerp van seks en hiv zelf aan te kaarten.⁸

Sensoa stelde een gebruiksvriendelijke ‘tool’ op om huisartsen te ondersteunen bij het praten over seks.⁹ Een routine-anamnese blijkt een prima gelegenheid te zijn om een gesprek over seks en gerelateerd hiv-risico laagdrempelig ter sprake te brengen.

Casus: Stefan, vervolg

Bij het nagaan van de criteria blijkt Stefan in aanmerking te komen voor terugbetaling van PrEP (tabel 1): hij identificeert zichzelf als MSM, heeft multipele sekspartners (een open relatie) en laat soms het condoom achterwege. Stefan geeft aan wel interesse te hebben in PrEP.

De website van Sensoa over PrEP (https://www.allesoverseks.be/prep) laat toe om de voornaamste informatie te overlopen. Gebruikers hebben een keuze tussen ‘daily PrEP’ of ‘event-driven PrEP’ (zie steekkaart), afhankelijk van de frequentie en voorspelbaarheid van de onbeschermde seksuele contacten en de individuele voorkeur van de PrEP gebruiker. Dit is een afweging die bij de opstart van PrEP wordt gemaakt in een hiv-referentiecentrum.

Hoe verwijzen naar het hiv-referentiecentrum?

Huisartsen kunnen momenteel geen terugbetaling voor PrEP aanvragen, aangezien dit dient te gebeuren door een arts-specialist verbonden aan één van de twaalf erkende hiv-referentiecentra in België.¹⁰ Bijgevolg worden patiënten met interesse in PrEP best verwezen naar een hiv-referentiecentrum, waar het multidisciplinair hiv-team de patiënt zal ontvangen en verder zal begeleiden om veilig met PrEP te kunnen starten (tabel 2).

Huisartsen starten best wel een verkennend gesprek op over het seksueel gedrag en de motivatie om PrEP te gebruiken. Ook een hiv-test en soi-screening kunnen als voorbereiding dienen op de verwijzing naar het hiv-referentiecentrum. Deze informatie komt dan in de verwijsbrief terecht, zodat de opstart van PrEP zo makkelijk mogelijk kan verlopen.

Casus: Stefan, vervolg

Na bezoek aan het hiv-referentiecentrum is Stefan gestart met een dagelijkse inname. Het kost Stefan heel wat moeite om de driemaandelijkse visites in het hiv-referentiecentrum op te volgen. Hij woont namelijk op 40 km van het dichtstbijzijnde centrum dat enkel tijdens kantooruren PrEP-consultaties aanbiedt.

Kan de opvolging ook via de huisarts gebeuren? Overleg met de hiv-arts leidt tot volgende afspraak: één op de twee opvolgcontacten kunnen bij de huisarts gebeuren.

Hoelang moet PrEP genomen worden?

De inname van PrEP is in principe niet levenslang, maar aangepast aan het actuele hiv-risico van de PrEP-gebruiker. Zo kan het bijvoorbeeld gebeuren dat Stefan en zijn partner besluiten om hun relatie monogaam te maken. Dan kan PrEP gestopt worden. Onderzoek toont aan dat PrEP-gebruikers vaak hun medicatiegebruik aanpassen aan hun gedrag en levensstijl en dit over het algemeen ook goed kunnen inschatten.¹¹

Belangrijk is dat na een langere periode zonder PrEP-gebruik (>3 maanden) opnieuw een negatieve hiv-test nodig is om PrEP te herstarten. De vrees dat PrEP-gebruik tot een hogere incidentie aan andere soi zou kunnen leiden, mag geen beletsel zijn om PrEP als effectieve hiv-preventiemethode aan te bevelen en de medicatie voor te schrijven.⁷

Steekkaart: Pre-Expositie Profylaxe (PrEP) voor hiv-preventie

Wat is PrEP?

PrEP is een combinatie van twee antiretrovirale middelen (300 mg tenofovir disoproxil fumaraat en 200 mg emtricitabine) in één enkele pil, die ingenomen wordt enkele uren of dagen voor het seksueel contact en zo bescherming biedt tegen een besmetting met hiv.

Hoe veilig is PrEP-gebruik?

Gezien de renale klaring van PrEP en mogelijke nefrotoxische effecten, is inname bij een GFR<60 mL/min niet aangewezen. PrEP wordt best niet met andere nefrotoxische medicatie (bv. NSAIDs) gecombineerd. Tot 10% van PrEP-gebruikers ervaart (milde) bijwerkingen: nausea of abdominaal ongemak.

Hoe effectief is PrEP?

Bij optimaal gebruik verlaagt PrEP het risico op hiv met ten minste 90%. Correcte therapietrouw is een belangrijke voorwaarde om deze effectiviteit te bekomen. PrEP beschermt niet tegen andere seksueel overdraagbare infecties (soi).

Welke innameschema’s bestaan er?

• Daily PrEP: 1 pil per dag met een ‘inloopperiode’ van 7 dagen alvorens een voldoende concentratie in het bloed bereikt wordt om bescherming te bieden.
• Event-driven PrEP (ook ‘on demand’ of ‘non-daily’ PrEP genoemd): een dubbele dosis (2 pillen) 2 tot 24 uur voor een gepland onbeschermd seksueel contact, gevolgd door 1 pil per dag tot en met 2 dagen na het laatste onbeschermd seksueel contact. Deze innamevorm kan omwille van de gunstige biologische beschikbaarheid van PrEP in het rectum enkel door MSM toegepast worden.

Wat is het risico op resistentie?

Genetische monitoringstudies wijzen op een laag risico voor het ontwikkelen van resistentie van het hiv-virus aan de antiretrovirale middelen die in PrEP gebruikt worden. Regelmatige hiv-testen (om de drie maanden) zijn echter aanbevolen om een eventuele hiv-doorbraakinfectie snel op te pikken.

Wat met andere seksueel overdraagbare infecties (soi)?

Het is niet verwonderlijk dat sommige PrEP-gebruikers minder vaak een condoom gebruiken tijdens seksueel contact, aangezien het een criterium is om PrEP op te starten en/of omdat ze zich beschermd voelen door de farmaceutische barrière. Er is echter momenteel geen sluitend bewijs dat PrEP-gebruik op zichzelf leidt tot een hogere incidentie van andere soi.

De huidige trend van stijgende soi-cijfers en dalend condoomgebruik bij MSM deed zich al voor alvorens PrEP beschikbaar was; hoge soi-cijfers kunnen deels ook toe te schrijven zijn aan een verhoogde testintensiteit van soi als onderdeel van de opvolging van PrEP-gebruikers. Momenteel wegen de hypothetische nadelen van een hogere soi-incidentie niet op tegen de voordelen die PrEP biedt als bescherming tegen een hiv-infectie.