Meer dan 5000 Vlamingen werden in 2019 gediagnosticeerd met longkanker. De vijfjaarsoverleving bedraagt slechts 22,1% voor mannen en 28,7% voor vrouwen. Spijtig genoeg wordt twee derde van alle longkankers laattijdig vastgesteld, wat resulteert in een zeer lage vijfjaarsoverleving (tabel).¹ Longkanker is dus een belangrijk gezondheidsprobleem in Vlaanderen en zal dat nog heel lang blijven. Volgens de rookenquête van Stichting tegen Kanker rookt meer dan één vijfde (24%) van de volwassenen in Vlaanderen tabak, dagelijks of occasioneel.²  

Uiteraard is primaire preventie het beste wapen om het risico op longkanker te doen dalen. Rookstopbegeleiding is dan ook één van de voornaamste gezondheidsdoelstellingen van de Vlaamse overheid.³ Maar de wetenschappelijke evidentie over een tweede wapen in de strijd tegen longkanker wordt de laatste jaren steeds groter: longkanker diagnosticeren in een vroegtijdig stadium.

Screening reduceert longkankergerelateerde sterfte 

De Nederlands-Belgische NELSON-studie toont dat een jaarlijkse of tweejaarlijkse screening van zware rokers, door middel van een lagedosis-CT-scan, de aan longkanker gerelateerde sterfte vermindert met 24%.⁴ Een meta-analyse van acht klinische studies (RCT’s), waaronder de NELSON-studie, vond een significante vermindering met 12% van de longkankerspecifieke mortaliteit.⁵ De number needed to screen om één aan longkanker gerelateerde sterfte te voorkomen wordt geschat op 250.⁶ 

Critici van georganiseerde screening werpen op dat er geen effect te zien is op de algemene sterfte. Een antwoord hierop geven is niet gemakkelijk. Studies die de invloed op de algemene sterfte onderzoeken, en niet enkel op de kankerspecifieke sterfte, zijn moeilijk en zeer duur wegens de noodzaak van een onrealistisch grote steekproef en langdurige opvolging, omdat de sterftes door één speficieke kanker uiteindelijk maar een beperkt deel uitmaken in het geheel van alle mogelijke doodsoorzaken.  

Om in een gerandomiseerd onderzoek van longkankerscreening een significant verschil in algemene sterfte te kunnen aantonen, is 11 tot 13 jaar follow-up nodig en minstens 40 000 personen in elke studiearm.⁷ Verder moet men rekening houden met andere risico’s dan de bestudeerde, want sterfte is immers gerelateerd aan meerdere factoren tegelijk.  

Wie komt in aanmerking voor longkankerscreening? 

In tegenstelling tot het screenen op borst- en baarmoederhalskanker, waarbij de doelgroep louter geselecteerd wordt op basis van geslacht en leeftijd, wordt voor longkankerscreening ook risicogedrag in aanmerking genomen.  

De NELSON-studie includeerde mensen van 50 tot 75 jaar die dagelijks minstens 15 sigaretten rookten (>25 jaar) of minstens 10 sigaretten gedurende meer dan 30 jaar. Het ging zowel om huidige rokers als mensen die minder dan 10 jaar geleden gestopt waren.⁴ Ex-rokers hebben gemiddeld 18 jaar van hun leven gerookt. De grootste groep van de huidige rokers rookt al meer dan 30 jaar.² Een aanzienlijk deel van de huidige dagelijkse rokers komt dus in aanmerking voor screening volgens de NELSON-criteria. 

Hoe longkankerscreening organiseren? 

Naast gezondheidswinst op populatieniveau, moeten bevolkingsonderzoeken ook voldoen aan hoge kwaliteitseisen, waaronder fysische en technische controle van de apparatuur en het bestaan van een protocol wanneer incidentele bevindingen aan het licht komen. Daarom is voor elk bevolkingsonderzoek in Vlaanderen de toestemming vereist van de Vlaamse minister van Volksgezondheid, die zich laat adviseren door de Vlaamse Werkgroep Bevolkingsonderzoek.⁸  

Kankerscreening op populatieniveau kost de maatschappij geld. De verhouding tussen de screeningskost en de winst aan gezonde levensjaren – de kost per gewonnen levensjaar dus – moet liggen onder die van kankerbehandelingen én onder de grens van wat als maatschappelijk aanvaardbaar wordt beschouwd: 40 000 euro per gewonnen levensjaar.  

Wat is de rol van de huisarts?  

De huisarts kan in een georganiseerd longkankerscreeningsprogramma een aantal kerntaken vervullen. Het systematisch bevragen en registreren van het rookgedrag in het elektronisch medisch dossier behoort tot de routine risicostratificatie van de Gezondheidsgids.⁹ Dat laat de huisarts toe om personen te identificeren die in aanmerking kunnen komen voor longkankerscreening. 

Een volgende stap is het bespreken van de voor- en nadelen van deelname aan de screening via een niet-confronterende communicatiestrategie, want er mag geen sprake zijn van morele druk om deel te nemen aan de screening op longkanker.  

Uiteraard hoort hierbij ook een gesprek over rookstopbegeleiding.¹⁰ Gemiddeld hebben mensen 5 tot 7 rookstoppogingen nodig om definitief van het roken af te komen.¹¹ Het is nog onduidelijk hoe deze tabakstopbegeleiding effectief in een longkankerscreeningprogramma kan worden geïntegreerd. Een review van 32 publicaties over longkankerscreening vond dat het aantal succesvolle rookstoppogingen varieerde van 7% tot 23%. Hoe dan ook, het vaststellen van verdachte longletsels en de doorverwijzing naar een longarts kunnen leermomenten zijn die actieve rokers kunnen aanzetten om te stoppen.¹² 

Ad hoc versus georganiseerde screening 

Nadelen van elk screeningsprogramma zijn een vals-positief screeningsresultaat (ten onrechte doorverwezen voor vervolgonderzoek) en overdiagnose (vaststellen van kankers die voor de persoon niet klinisch relevant zouden worden). In de NELSON-studie werden 1,2% vals-positive screeningsresultaten gezien en wordt de overdiagnose geschat op 8,9%.⁴  

Deelnemen aan georganiseerde longkankerscreening betekent ook niet doorverwijzen voor een ad hoc screening, wat mogelijk meer schade berokkent dan georganiseerde screening. Zo is de stralingsdosis, per uitgevoerd onderzoek, van een reguliere CT-thorax vier- tot vijfmaal hoger dan die van een lagedosis-CT-thorax.¹³  

Daarnaast heeft ad hoc screening geen duidelijk protocol voor het opvolgen van noduli, wat kan leiden tot stress en onnodige blootstelling aan invasieve vervolgonderzoeken. Een correct opvolgprotocol zorgt er ook voor dat klinisch relevante letsels niet gemist worden. Bovendien zijn er de fysische en technische kwaliteitseisen binnen een georganiseerd screeningsprogramma, analoog met het Bevolkingsonderzoek Borstkanker, die garant staan voor de hoge kwaliteit van elk toestel dat gebruikt wordt en dat op gebied van stabiliteit, stralingsdosis en lekstraling.