Een ongecompliceerde urethrale infectie met gonokokken geneest doorgaans spontaan in enkele weken. Maar daarop wachten verhoogt de kans voor opstijgende infecties in prostaat, bijballen en teelballen. Een lang aanslepende urethrale infectie kan zorgen voor stricturen in de urinebuis, met uitplasproblemen tot gevolg, wat aanleiding kan geven tot een groter blaasresidu en meer kans op blaasinfecties met uropathogene kiemen. Bovendien is, zonder antibiotische behandeling, de besmettelijke periode langer, waardoor het aantal infecties onder de bevolking gaat toenemen.¹ Gezien al deze risico’s is een antibioticumkuur steeds aangewezen bij gonokokkeninfectie. 

Eerstekeuzebehandeling niet beschikbaar

Volgens de Belgische en internationale richtlijnen is ceftriaxone 1g IM momenteel de eerstekeuzebehandeling voor een ongecompliceerde infectie met gonorroe. Maar ceftriaxone (Rocephine) is sinds april 2023 niet meer beschikbaar via de officina-apotheek. Apothekers kunnen een monodosis bestellen in het buitenland, maar met een wachttijd. 
Volgens het BCFI is het enige alternatief ceftriaxone via een intraveneus infuus toedienen.² Dan zijn er twee opties: de patiënt verwijzen naar spoed om daar een infuus met 1 gram ceftriaxone te ontvangen. Of de IV-oplossing van ceftriaxone bekomen via de ziekenhuisapotheek en toedienen in de huisartsenpraktijk. 
Tot 2016 werd ook spectinomycine IM gebruikt voor behandeling van een urethrale gonorroe, maar dat geneesmiddel is niet langer beschikbaar.

Toenemende antibioticaresistentie

Er zijn alternatieven voor ceftriaxone, maar de doeltreffendheid hangt af van de snel evoluerende antimicrobiële resistentie. In 2022 was er voor gonorroe in ons land 33,6% resistentie tegen azithromycine en de trend is stijgend, vergeleken met 0,0% resistentie tegen ceftriaxon. De resistentie tegen chinolonen schommelt rond de 50%.³
Deze data zijn gebaseerd op resistentiebepalingen van het Belgisch gonorroe-referentiecentrum waarvoor een gonorroekweek moet worden uitgevoerd, want de veel gebruikte diagnostische methode NAAT (Nucleic-Acid Amplification Test) laat wel een nauwkeurige detectie toe van Neisseria gonorrhoeae, maar geeft geen informatie over de gevoeligheid voor antibiotica.

Resistentiebepaling

Wanneer ceftriaxone niet langer een therapeutische optie is voor een infectie met Neisseria gonorrhoeae, is resistentiebepaling de enige manier om een correcte therapie in te stellen voor de patiënt én de evolutie van voortschrijdende resistentievorming in de populatie te vertragen.⁴ Dat vraagt om een dubbele afname: één voor NAAT (snelle uitslag) en één voor kweek + antibiogram (keuze van het juiste antibioticum). Maar beide afnames tegelijk uitvoeren zorgt voor een probleem met de terugbetalingsmodaliteiten van het Riziv. Slechts één van de twee testen wordt terugbetaald. 
Een mogelijkheid is om enkel een urethrale afname voor kweek uit te voeren, te samen met het uitrollen van een wisser op een objectglaasje voor een gramkleuring. Het labo kan meteen de gramkleuring microscopisch bekijken, en als er intracellulair gramnegatieve diplokokken aanwezig zijn, staat de diagnose van gonorroe vast.
Een gonorroetest via NAAT kan via een makkelijke en weinig invasieve afname: eerstestraalsurine voor een urethrale infectie. Ook een zelfafname in keel of aars levert voldoende materiaal op om betrouwbaar via NAAT Neisseria gonorrhoeae op te sporen. 
Voor een kweek op gonorroe is het complexer. De top van de wisser mag niet toxisch zijn voor Neisseria gonorrhoeae en ook het transportmedium moet aangepast zijn om Neisseria gonorrhoeae zo intact mogelijk tot in het microbiologisch lab te laten aankomen. Overleg met het labo is hier aan de orde. Hoe dan ook, urine is geen geschikt materiaal voor een kweek op gonorroe. 

Afname van een urethrale kweek

Een urethrale afname bij een man verloopt als volgt. De patiënt ligt neer op de onderzoekstafel met ontblote genitale streek. Een gehandschoende hand houdt de penis onder de eikel vast en trekt hem recht. De andere gehandschoende hand melkt de schaft van de penis zodat etter aan het uiteinde van de urethra terechtkomt. De ene hand houdt, met duim en wijsvinger onder de eikel, de penis gestrekt. De andere hand neemt een dunne wisser en brengt deze al roterend in de urethra tot op een diepte van 3 tot 4 cm.⁵ Dat is een onaangename procedure, maar de enige manier om correct een genitaal staal af te nemen.
Nadien de wisser uitrollen op een objectglaasje (voor de gramkleuring) en vervolgens in het transportmedium inbrengen. Het staal komt liefst binnen de zes uur na afname aan op het labo en wordt bewaard op kamertemperatuur.⁴ Om de transporttijd in te korten kan de patiënt zelf het staal bij het labo binnenbrengen en tijdens het transport tussen kleding en huid houden.

Niet-genitale afnames

De meeste infecties met gonorroe komen voor bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). Dan is niet alleen aandacht noodzakelijk voor de genitale streek, maar kan de soa-kiem ook huizen ter hoogte van keel of aars. Ook deze anatomische locaties kunnen bemonsterd worden voor een kweek (+antibiogram) op Neisseria gonorrhoeae. De patiënt kan eventueel zelf deze afnames uitvoeren.³ 
In de keel gaat de wisser over de tonsillen of in de holtes tussen de amandelbogen en tikt ook aan tegen de achterwand van de keelholte. Gramkleuring heeft bij die anatomische locatie geen zin, omdat diplokokken behoren tot de normale keelflora. Bij een anale afname gaat de wisser, al roterend, tot 4 cm diep in de aars. Deze niet-genitale afnames kunnen ook makkelijk door arts of verpleegkundige uitgevoerd worden. Een keelspatel helpt om de voorkeurlocatie in de keel goed bereikbaar te maken. 
Een patiënt in genu-pectorale houding laat toe om zonder al te veel discomfort een anale afname uit te voeren.⁵ Ook via een anuscopie kan een afname gebeuren. Deze techniek laat toe om een ontsteking van het anale kanaal te objectiveren. Bij gebruik van het glijmiddel KY-gel is er geen interferentie met de cultuur op Neisseria gonorrhoeae. Ook voor een anale afname is een gramkleuring niet betrouwbaar voor een diagnose van anale gonorroe. 
Wanneer meerdere stalen worden afgenomen op verschillende anatomische locaties, raadt het KCE aan om deze stalen te poolen, zodat het labo maar één analyse moet uitvoeren, waardoor de kostprijs voor de patiënt beperkt wordt.³ Het nadeel is dat bij een positief resultaat niet duidelijk is in welke locatie de gonokokkeninfectie huist. In de praktijk is poolen enkel mogelijk voor NAAT-testen en niet voor het uitvoeren van een cultuur.

Behandeling co-infecties

In afwachting van het resultaat van een kweek met antibiogram voor gonorroe, kan een behandeling gestart worden tegen een mogelijke co-infectie met chlamydia of Mycoplasma genitalium. 
Doxycycline 2 x 100 mg per dag gedurende 7 dagen voor een co-infectie met Chlamydia trachomatis, 10 dagen voor een co-infectie met Mycoplasma genitalium en 21 dagen voor een vermoeden van een anorectale infectie met LGV (Lymfgranuloma venereum).